trabalho

Anamnese Dados pessoais
Nome:
Endereço:
Tel:
Estado civil: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Profissão:
Raça: naturalidade:
Idade: data de nascimento: ----/-----/------
Acompanhante:
Diagnostico medico:
Diagnostico fisioterapêutico:
Data da avaliação: -----/-----/----
Historia clinica

Queixa principal:
Hma: (historia da moléstia atual):

Hmp: (historia da moléstia pregressa):

Historia cirúrgica:

Historia familiar: Historia social: ( ) álcool ( ) fumo ( ) atividade física ( ) sedentário casa adaptada sim ( ) não ( )
Distúrbios associados: Afasia: ( ) expressão ( ) recepção ( ) wernick ( )
Exames complementares:
Medicação:
Avds:
Dados vitais:
PA: FR: FC
AP:

Exame físico

Escala de Equilíbrio de Berg

DESCRIÇÃO DOS ITENS Pontuação (0-4)
1. Sentado para em pé ________
2. Em pé sem apoio ________
3. Sentado sem apoio ________
4. Em pé para sentado ________
5. Transferências ________
6. Em pé com os olhos fechados ________
7. Em pé com os pés juntos ________
8. Reclinar à frente com os braços estendidos ________
9. Apanhar objeto do chão ________
10. Virando-se para olhar para trás