TRAB

Introdução:

Evolução de Enfermagem é o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes (COREN, 2000). Para Horta (1979), a evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados. A evolução constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo de avaliação das alterações apresentadas pelo paciente e dos resultados das ações de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades básicas (Cianciarullo, 1997).

Composição:

1. Data – hora
2. Dia de internação – DIH
3. Tipo de tratamento – (hipótese diagnostica – HD)
4. Nível de consciência – (orientação, e condição de movimentação)
5. Locomoção – (acamado – deambulando)
6. SSVV – (Sinais vitais)
7. Dieta – tipo, via e aceitação/mantendo jejum (sim ou não, porque?)
8. Eliminação – (diurese e evacuações)
9. Incisão cirúrgica – (dreno, cateter/incisão cirúrgica abdominal)
10. Sondas – (fechada/aberta)
11. Venóclise e dispositivo de infusão – (local, tipo...)
12. Alterações avaliadas pelo profissional de enfermargem
13. Queixas do cliente – (procedimento realizado quanto a queixa do cliente)
14. Procedimentos realizados - (ex: banho, mudança de decubito, curativo, troca de frauda...)
15. Carimbo e assinatura.

Exemplo:

26/03/2015 – 9:00HS – Paciente internado em 10/03/2015, por TP (tuberculose pulmonar), consciente, orientado, cooperativo, respondendo com coerência as solicitações verbais, acamado, hidratado, apirético com temperatura (36,2°c), ritmo cardíaco irregular com frequência cardiáca (93bpm), respiração (13Irpm) apresenta dispneia, normotenso com p.a (120x80mmhg), oferecida dieta por VO, aceitou bem a dieta