titulo

FICHA DE AVALIAÇÃO MÉDICA

ESTADO DE GOIÁS
POLICIA MILITAR
COMANDO DE SAUDE
JUNTA MÉDICA DE SELEÇÃO

LAUDO MÉDICO PARA SELEÇÃO DE PESSOAL, INDENTIFICAÇÃO E
DECLARAÇÃO DO CANDIDATO.

I - IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ____________________________________________________________________ RG: ________________
Data de Nascimento: _____/_____/______ Sexo: ____________________ Naturalidade: _______________________________ Estado Civil:_______________________ Profissões anteriores:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Filiação:___________________________________________________________________e ___________________________________________________________________________
Endereço: Rua ______________________________________________________nº_______
Bairro___________________________Cidade _________________________UF_________
Fone: ____________________________________________CEP: _____________________
___________________________________________________________________________
II - QUESTIONÁRIO
1. Teve ou tem, alguma doença? ( ) sim ( ) não. Se positivo, especificar:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
a. Já esteve internado? ( ) sim ( ) não. Se positivo, especificar; onde, (clinica ou hospital):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
b. Fez ou faz algum tipo de tratamento? ( ) sim ( ) não. Se positivo, especificar:___________
___________________________________________________________________________
2. Usou ou usa algum medicamento regularmente? ( ) sim ( ) não. Se positivo, especificar:
__________________________________________________________________________;
3. Sofreu ou sofre algum problema de audição ou visão? ( ) sim ( )