teste

TERMO DE RESPONSABILIDADE (p/ impressão)
(Imprima, preencha e entregue no ato da retirada do Kit numérico e assinatura da súmula de prova)
CATEGORIA (Num. categ.):................................................Nº DO ATLETA (Organização):.....................................
Nome do atleta 01:...........................................................................................................................................................................
DADOS MÉDICOS
Emergência Ligar:..................................................Contato:...........................................Plano de saúde:.........................................

Histórico médico:

Alérgico à medicamentos? SIM NÃO Distúrbio cardíaco ? SIM NÃO
Epilepsia e convulsões ? SIM NÃO Distúrbio nervoso ou mental? SIM NÃO
Distúrbio sanguíneo ? SIM NÃO Tratamento cirúrgico? SIM NÃO Usa medicamento ou drogas? SIM NÃO Qual Medicamento em uso?...............................................................

Nome do atleta 02:............................................................................................................................................................................
DADOS MÉDICOS
Emergência Ligar:..............................................Contato:......................................Plano de saúde:.................................................

Histórico médico:

Alérgico à medicamentos? SIM NÃO Distúrbio cardíaco ? SIM NÃO
Epilepsia e convulsões ? SIM NÃO Distúrbio nervoso ou mental? SIM NÃO
Distúrbio sanguíneo ? SIM NÃO Tratamento cirúrgico? SIM NÃO Usa medicamento medicamento ou drogas? SIM NÃO Qual Medicamento em uso?......................................... Alguma informação