termo de consentimento carboxiterapia

Termo de Consentimento Esclarecido Eu,__________________________________________________________________RG:_________________________CPF:______________________________,declaro que a Dra__________________________ explicou-me a descrição da técnica de carboxiterapia e estou ciente e concordo com o tratamento. Fui informada(o) de que as complicações mais frequentes que podem ocorrer são: equimoses (manchas arroxeadas) nos locais de aplicação das agulhas, em virtude de pequenos vasos superficiais que podem ser perfurados (os sintomas desaparecem em uma a duas semanas e não devo tomar sol nos locais as equimose); hiperemia que desaparece em poucas horas; pequeno sangramento com a retirada da agulha, que cessa ao passarmos um algodão com álcool e não traz complicação nenhuma; inchaços subcutâneos por causa do gás no local de aplicação e/ou nos locais mais distantes, que desaparecem em poucos minutos; desconforto doloroso durante a introdução da agulha e/ou aplicação do gás carbônico.
Declaro e confirmo mais uma vez que entendi todas as explicações que me foram fornecidas, de forma clara e simples, ainda permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as observações que achei pertinente para entender o que ocorrerá comigo nesse procedimento, não restando dúvidas sobre o procedimento ao qual serei submetida(o). Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, dando total direito ao profissional de publicá-las em livros, revistas, artigos e em vários outros veículos de divulgação da técnica, desde que tal procedimento não venha causar qualquer tipo de dolo à minha imagem pessoal. Estou ciente também de que o grau do resultado do procedimento não pode ser previsto ou garantido pelo profissional.

Data__________________________

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Assinatura do paciente ou responsável