Sociológia
1. Dados do Trabalhador:
1.1 Nome do Trabalhador:_____________________________________________________________________
Nº da Carteira de sócio ao SIMDBOC:___________ Nº da conta pra deposito: ___________________________
Endereço:_______________________________________ Nº_______ Bairro____________________________
Estudou até que série?_____________________________Está estudando? __________ Série __________ Escola_________________________________________ Estado Civil: ________________________________
1.2 Tem algum problema de saúde? ( ) doença adquirida no trabalho ( ) doença Comum, Qual?_______________ ___________________________________________________________________________________________ 1.3 É dependente de medicamentos? __________ Quais? ____________________________________________ 1.4 Já sofreu algum acidente de trabalho? ( ) sim ( ) não, Se Sim descreva-o _____________________________
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1.5 Foi na atual empresa? ( ) sim ( ) não, SE NÃO em qual empresa e em que ano foi o acidente ______________________________________________________________________________________________
1.6 Foi emitida a Comunicação de Acidente do Trabalho? ( ) sim ( ) não, se não Por que? ______________________________________________________________________________________________
1.7 Possui algum tipo de lesão? ( ) sim ( ) não. SE SIM, qual: _________________________onde esta localizada: ______________________________________________________________________________________________
1.8 Tem interesse em entrar na Justiça para requerer indenização? ( ) sim ( ) não
1.9 Quando sofreu o acidente ou teve doença adquirida no trabalho, recebeu o seguro de vida? ( ) sim ( ) não, SE A RESPOSTA