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Data: ____/____/_______ N. do prontuário:_____________ Unidade de Saúde: _____ Micro-Area_____

1 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:___________________________________________________ D.N:____/____/_______ Idade:______
Nome da Mãe:________________________________________ Idade:_____ Escolaridade:______________
Nome do Pai:_________________________________________ Idade:_____ Escolaridade:______________

2 - HISTÓRIA PERINATAL ( se necessário)
Mãe: Gestação:____ Paridade:____ Aborto:____ Espontâneo ( ) Provocado ( )
Utilizava método anticoncepcional? S ( ) N ( ) Qual: _________________________ Gravidez: planejada ( ) desejada ( ) tentativa de aborto ( ) o que utilizou:______________________________________________
Fez pré-natal? S ( ) N ( ) a partir de ____mês Local:______________________ Nº de consultas: ________ Intercorrências (medicamentos e Condutas):____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Parto: Pré-termo ( ) Termo ( ) Pós-termo ( ) Idade gestacional:____ Normal ( ) Fórceps ( ) Cesárea Eletiva ( ) Cesárea Urgência ( ) Motivo: ______________________________________________________
Fez consulta de puerpério: S ( ) N ( ) Local:____________ Dados de Nascimento: Peso:_____ Estatura:___ PC:___ PT:____ Alojamento conjunto: Sim ( ) Não ( ) Porquê?____________________________________
Tempo de alta:______ Peso de alta:_______ Apgar:_____ lntercorrências da mãe e do recém-nascido:____
_______________________________________________________________________________________
Cuidados com coto umbilical: Anti-séptico utilizado:_________________Dia da queda: _____Condições de cicatrização:______________________________________________________________________________
Teste do Pezinho: S ( ) N ( ) Local:___________ Resultado:______________________________________
Teste do Orelhinha: S ( ) N ( ) Local:___________