RELATÓRIO DE INSPEÇÃO DE VEICULOS

RELATÓRIO DE INSPEÇÃO
AMBULÂNCIA

1. Identificação do Estabelecimento
Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
Endereço:
Bairro: Município: CEP:
Fone: Fax:
E-mail:
Diretor Administrativo: CPF:
Responsável Técnico: CPF: CR :

2. Inspeção
Data:
Objetivo:
Equipe Técnica:

Pessoa(s) contatada(s):

Tipo de Ambulância:
( ) A – Ambulância de Transporte

( ) B – Ambulância de Suporte Básico

( ) C – Ambulância de Resgate

( ) D – Ambulância de Suporte Avançado

Profissional
Carga/Horária
Nº de Profissionais
N° de Profissionais com Curso

3. Dados dos Veículos
Número do chassis
Certificado de Vistoria Sim
Não
1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

Responda as questões abaixo de acordo com tipo de ambulância que o estabelecimento possui:

A ambulância para transporte de pacientes que não apresentem risco de vida é tripulada por no mínimo duas pessoas sendo um condutor e o outro tripulante com curso de socorrista. . ( ) Sim ( ) Não

A ambulância para transporte de pacientes inter-hospitalar que não apresentem risco de vida iminente; tem escala mínima de duas pessoas ,sendo um condutor e um profissional da equipe de enfermagem, ambos com curso de socorrista. . ( ) Sim ( ) Não

A ambulância para transporte de pacientes pré-hospitalares em risco de vida desconhecido e cujo atendimento possa envolver ações de salvamento, ou seja ações onde se precise lançar mão de equipamentos específicos; tem escala de plantão; que deve ser no mínimo duas