Relatório de Acidentes MODELO

257 palavras 2 páginas
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Logo da Empresa MODELO Relatório de Acidente
São Paulo,__de___________de____.
Nome do funcionário:
MA: Cargo: Setor:
Data: Horário:

• Agente de causa:
• Aplica-se EPI: SIM NÃO

• Aplica-se EPC: SIM NÃO

• Estava usando EPI: SIM NÃO

• Havia sinalização de Riscos: SIM NÃO

• Descreva:
• Com vítimas: SIM NÃO

• Houve treinamento operacional: SIM NÃO

• Descrição do Acidente:

• Passivo de afastamento: SIM NÃO

• Quantos dias ?

_______________________________________ Assinatura do Técnico Responsável

Logo da Empresa Relatório 1 Relatório de Acidente
São Paulo, 01 de julho de 2012.
Nome do funcionário: João Ricardo Olian
MA:

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