Modelo relatório de acidente de trabalho

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SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

Nº do Acidente – C01

SIM NÃO

Empregado

Nome

C03

Cargo C08
Turma C12

A B C

D Outros

Hora C11

/

Admissão C06

C02
Idade C07

Tempo Função C09

Data ATC10

Data Alta C15

Empresa
RegistroC04 Centro Custo C05

Dias Perdidos
C16

Dias Debitados
C17

/

Natureza da Lesão C20

Horário C13

Data Comunicação AT C14

Normal
Extra Folga
Classificação do Acidente C18

Fábrica

1Com Afastamento3Grave/Potencial Sim Não
Onde:
2Sem Afastamento 4Fatal

Região do Corpo C21

Lado C22

Direito Esquerdo Ambos
Tarefa Executada C23
Objeto Causador C24

Agente de Contato C25

Local do Acidente C26

Descrição do Acidente C27

A Batida Contra B Atingido por C Prensagem entre D Queda do mesmo nível
E Queda de nível diferente  F Esforço Físico  G Contato com  H Exposição I Ataque ser vivo J Outros
Tipo do Acidente C28

ANÁLISE DO ACIDENTE E
CORREÇÕES PARA
PREVINIR A RECORRÊNCIA

C 29 Se fatal, data da
Morte

/

/

C30 Potencial de
Gravidade

C31 Probabilidade da ocorrência do evento Baixo Médio Alto Baixa

Média

Ações Contribuintes
Que ações causaram ou contribuíram para o acidente? (detalhar) C32

Operando sem treinamento/autorização
Falha em tornar seguro/imprudente
Operou em velocidade insegura
Alerta/sinalização inadequadas
Dispositivo de segurança desativado
Usou equipamento defeituoso
Usou equipamento incorretamente
Usou equipamento/ferramenta errado

Equipamento fora do estado de energia zero
Pegou carona em equipamento perigo
Em posição/postura insegura
Desviou a atenção do trabalho
Usou EPI inadequado
Desviou do procedimento padrão
Outra ação insegura
Ação insegura inexistente

Alta

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O que causou ou influenciou as ações contribuintes acima?