Registro das ações ambulatoriais de saúde formulário da atenção psicossocial no caps
sus
Sistema Único de Saúde
RAAS
Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS pg. 1/2
CNES
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) M RAÇA/COR ETNIA INDIGENA
SEXO F
DATA DE NASCIMENTO
NACIONALIDADE
NOME DA MÃE
NOME DO RESPONSÁVEL
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
UF
CÓD. IBGE MUNICÍPIO
CEP DE RESIDENCIA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)
COMPLEMENTO
DDD
TELEFONE CELULAR
Nº DO TELEFONE DDD
TELEFONE DE CONTATO
Nº DO TELEFONE
DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO
01
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? NÃO CID10 PRINCIPAL SIM Em caso positivo marque uma ou mais alternativas Álcool Crack Outras Drogas ORIGEM DO PACIENTE Demanda Espontânea Outro CAPS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL Atenção Básica Hospital Geral Serviço de Urgência Hospital Psiquiátrico
CID10 CAUSAS ASS
DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS
CNES SIM NÃO EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA? ENCAMINHAMENTO Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito SIM NÃO DATA DE CONCLUSÃO
AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO
CBO DO EXECUTANTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada no CAPS SERVIÇO
Ação realizada no Território CLASSIFICAÇÃO
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA
QTDE.
DATA (DD/MM)
CBO DO EXECUTANTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada no CAPS SERVIÇO
Ação realizada no Território CLASSIFICAÇÃO
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA
QTDE.
DATA (DD/MM)
CBO DO EXECUTANTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada no CAPS SERVIÇO
Ação realizada no Território CLASSIFICAÇÃO
CÓDIGO DA AÇÃO