Questionario Tabagismo

PROGRAMA NACIONAL
DE CONTROLE DO TABAGISMO
Abordagem e Tratamento do Tabagismo

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO TABAGISMO
Abordagem e Tratamento do Tabagismo
I- Identificação do Paciente
Nome: __________________________________________________________________________
Nº do prontuário: _________________________________

Sexo:

Masculino

Feminino

II- História Patológica Pregressa
1. Você tem ou teve freqüentemente aftas, lesões (feridas), e/ou sangramento na boca?
Sim

Não

Está em tratamento?

Sim

Não

Está em tratamento?

Sim

Não

Sim

Não

2. Você tem diabetes mellitus?
Sim

Não

3. Você tem hipertensão arterial?
Sim

Não

Está em tratamento?

4. Você tem ou teve algum problema cardíaco?
Sim

Não

Se sim, qual? ______________ Está em tratamento?

Sim

Não

5. Você tem ou teve freqüentemente queimação, azia, dor no estômago ou úlcera ou gastrite?
Sim

Não

Está em tratamento?

Sim

Não

6. Você tem ou teve algum problema pulmonar?
Sim

Não

Se sim, qual? ______________ Está em tratamento?

Sim

Não

7. Você tem alergia respiratória?
Sim

Não

Está em tratamento?

Sim

Não

Está em tratamento?

Sim

Não

8. Você tem alergias cutâneas?
Sim

Não

9. Você tem ou teve alguma lesão ou tumor maligno?
Sim

Não

Onde? ____________________

Está em tratamento?

10.Você tem ou teve crise convulsiva, convulsão febril na infância ou epilepsia?
Sim

Não

Está em tratamento?

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

11.Você tem anorexia nervosa ou bulimia?
Sim

Não

Está em tratamento?

12. Você costuma ter crises de depressão e/ou ansiedade?
Sim

Não

Está em tratamento?

Sim

Não

13. Você faz ou já fez algum tratamento psicológico ou psiquiátrico?
Sim

Não

Está em tratamento?

Sim

Não

Caso tenha respondido sim para as duas questões anteriores (12e 13), fazer as perguntas sobre depressão

14. Você costuma ingerir bebidas alcóolicas com que freqüência?
Nunca

Todos os dias

Finais de semana

Raramente

15. Você tem ou teve algum outro problema de saúde sério que não foi citado?