Questionario De Analise De Risco

QUESTIONARIO DE RISCO - AUTO

Nome do Segurado(a):

Proprietário:

E-mail:

CPF: RG: Org.expeditor:

Date de emissao:Data de Nascimento:

Veículo:Data de inicio da Apolice: / /

Tel: Celular:

Ano deFabricacao: Modelo:

Câmbio Manual ( ) - Automatico ( )- Chassi:

Placa: Cor: Renavam:

Caso veiculo Novo valor da nota Fiscal: Nota Fiscal numero:

None do Condutor Principal:

E-mail:

CNH: Data De Nascimento:

Mais do que 2 anos de CNH? Sim ( ) - Nao ( )

Relação do principal condutor com o segurado?

Cpf do Condutor:
Rg do Condutor:

Órgão Exp: Data de Exp:

Estado Civil: Sexo: M ( ) F ( )Profissão:

CEP Pernoite:

Tipo de imóvel: Casa() Apto( ) Apto Cond( )Casa condominio( )

Endereço:

QUANTOS KM O VEICULO CIRCULA POR MÊS?
( ) até 500KM ( ) até 1.200KM ( ) acima de 1.200KM

QUAL A DISTANCIA DA RESIDÊNCIA ATÉ O TRABALHO?
( )10KM ( )20KM ( )30KM ( )40KM ( )ACIMA DE ( )NÃO UTILIZA

Houve veículo roubado nos últimos 2 anos?
SIM( ) NAO( )Quantos? Foi localizado? Sim ( ) - Nao ( )

Tem filhos?Sim ( ) - Nao ( ) Idades?Sexo?

Pessoas entre 18 e 24 anos que podem conduzir o veículo?
Sim ( ) - Não( ) - Raramente( ) - Sexo: M ( ) F ( x )

Possui garagem na residência?
Sim – portão manual ( ) Sim – portão automático( ) Não( )

Onde o veiculo pernoita? Garagem ( ) - Rua ( ) - Outro ( ) Onde?

Possui garagem no trabalho?
Sim ( ) - Não ( ) - Não utiliza para trabalhar( )

Utilizado para transporte ao colégio, faculdade?
Sim ( ) - Não ( ) - Não utiliza para colégio ou faculdade ( )

Se sim, o estacionamento possui garagem?
Sim ( ) - Não ( )

Possui Anti-furto? ( )Sim - ( )