Protocolo de avalição multidimensional do idoso

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

Data: _____/_____/_______

I. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Número de Registro:
Sexo:
Profissão: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não
Idade:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Estado: País:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separdo ( ) Outros
Cor: ( ) Leucoderma ( ) Feoderma ( ) Melanoderma
Escolaridade:
Endereço:
Telefone:
Informante (se for o caso): Parentesco:
Cuidador:

II. QUEIXA PRINCIPAL DETALHADA

III. REVISÃO DOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS PRINCIPAIS

1. Geral

Febre: ( ) Sim ____°C ( ) Não
Mal-estar: ( ) Sim ( ) Não
Astenia ( ) Sim ( ) Não
Aparência bem cuidada ( ) Sim ( ) Não
Cooperativo ao exame ( ) Sim ( ) Não
Tranqüilo ( ) Sim ( ) Não

Palidez cutâneo-mucosa
Especificar: ( ) Sim ( ) Não
Cianose de extemidades: ( ) Sim ( ) Não
Icterícia: ( ) Sim ( ) Não
Desidratação:
Especificar ( ) Sim ( ) Não
Tireóide aumentada: ( ) Sim ( ) Não
Nódulo tireoidiano:
Especificar ( ) Sim ( ) Não
Linfadenomegalias:
Especificar ( ) Sim ( ) Não

2. Órgãos dos Sentidos:

Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não
Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não
Teste Snellen ( ) < 0,3 ( ) > 0,3
Dificuldade para ler jornais ou revistas ( ) Sim ( ) Não
Data da última visita ao Oftalmologista: ________/_________/________

Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não
Uso de prótese auditiva
( ) Sim ( ) Não
Teste do sussuro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo
Deficuldade para conversação com 3 ou mais pessoas ( ) Sim ( ) Não
Data da última visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________

3. Pele e Anexos:

Ceratose actínica ( ) Sim ( ) Não
Ceratose Seborréica ( ) Sim ( ) Não
Purido: ( ) Localizado ( ) Generalizado ( ) Sim ( ) Não
Xerodermia ( ) Sim ( ) Não
Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) Não