Protocolo de Anamnese

FICHA DE ANAMNESE

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de Nascimento (dd/mm/aaaa): / /
Sexo: M ( ) F ( )
Naturalidade:
Nacionalidade:
Escolaridade:
Estado Civil
Profissão: Período:
Endereço:
Cidade:
UF:
Tel. Res.: ( )
Com. : ( )
Cel. : ( )

QUEIXA PRINCIPAL (motivo pelo qual o paciente recorre ao serviço)

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (reconstituição cronológica da doença; quando se iniciou; como se apresentou; que fatores influenciaram; que tipo de tratamento foi feito; como evoluiu a doença; se trata do primeiro episódio ou não; se evolui de forma contínua ou em crises; se em crises, têm as mesmas características ou não, descrevê-las; houve alguma alteração nos hábitos, comportamento ou personalidade; que reações provocam nas pessoas, que repercussões provocaram no trabalho, no estudo ou em outras áreas).

HISTÓRIA PESSOAL
Gestação: (desejada, planejada ou não. quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou físicos.)

Parto: (se prematuro, a termo ou pós-termo; se em casa, maternidade; se normal, uso de fórceps; pélvico, cesariana; se houve sofrimento fetal, hemorragias)

Condições de Nascimento: (choro imediato ou estava cianótico, demorou a respirar ou apresentou icterícia; peso e estatura ao nascer)

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Deambulação:
Desenvolvimento da Linguagem:
Controle dos Esfíncteres:
Doenças na Infância: (enurese, sonilóquio, sonambulismo, terror noturno, pesadelos freqüentes, condutas impulsivas - chupar o dedo ou chupeta [até que idade] tiques, roer unhas, hiperatividade, agressividade, tartamudez.)

Escolaridade: (idade da alfabetização, dificuldades na leitura, escrita ou matérias específicas, rendimento escolar, aptidões, relacionamentos com colegas e professores.)

Puberdade: (época de aparição dos primeiros sinais; alterações