Poluiçao na engenharia

Vendedor: __________________ / Concessionaria: __________________ / Operador: __________________

Dados do Segurado:

Nome do Segurado: _______________________________________________ Data de nascimento ___/___/___

CPF: __________________-_____ RG: __________________-_____ CEP residencial______________-______

Contato: (Fixo)_____________________ /(Móvel)_____________________ /(Outros)_____________________

E-mail: ____________________________________________________________________________________

Dados do Condutor principal:

Nome do condutor: _______________________________________________ Data de nascimento ___/___/___

CPF: __________________-_____ RG: __________________-_____ CEP de risco_______________-_______

Vinculo com segurado: ____________________ / Proprietário legal do veiculo: ____________________
Sexo ( ) Masc. ( ) Fem. / Estado Civil: ( )Casado ( ) Solteiro ( )Divorciado ( )Viúvo ( )Outros
Segurado reside em: ( ) Casa ( ) Apto ( )Casa em condomínio ( ) Outros / Portão: ( ) Aut. ( ) Manual

Veiculo a ser segurado:

Veiculo: ______________________________________________ Ano_____ /Mod._____ ( ) Zero kilometro

Placa: __________________/ RENAVAN:__________________/ Chassi: ______________________________

Utilização do veiculo:

( ) Lazer

( ) Trabalho ida e volta com garagem /( ) Trabalho ida e volta sem garagem /( ) Não utiliza para trabalho
Visita a clientes 2 ou mais dias da semana ( ) Sim ( ) Não

( ) Faculdade c/garagem na faculdade /( ) Faculdade s/garagem na faculdade/ ( ) Não utiliza para faculdade

Existem pessoas com idade entre 18 a 25 anos na residencia ( ) Sim e utiliza ( )Masc. ( )Fem. ( ) Sim e não utiliza ( )Masc. ( )Fem. ( ) Não reside ninguém com essa faixa etária

Tem filhos ou enteados menores de 17 anos na residencia: ( ) Sim ( ) Não
O Segurado teve veículos roubados nos últimos 3 anos: ( ) Sim ( ) Não
O veiculo possui algum tipo de alarme