Modelo

256 palavras 2 páginas

LAM SERVIÇOS INDUSTRIAIS LTDA

Nome do Acidentado:
Idade:
Função:
Setor:
Data do Acidente:
Local do Acidente:
Dia da semana:
Atividade na Hora do Acidente:
Horário do Acidente:
Encarregado do Setor:
Testemunha:
R.G:
Data da Investigação:
Horário:

TIPO DE ACIDENTE: Ex.

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

PARTES DO CORPO ATINGIDAS

O funcionário utilizava EPI?
Quais?
Há quanto tempo labora na empresa?
Era a função dele fazer o tipo de serviço que estava sendo feito?
O encarregado estava presente?
Houve lesão?
Qual o tipo se lesão?
Houve morte?
Houve abertura do CAT?
Potencial de risco da ocorrência:
Após quantas horas de trabalho ocorreu o acidente?
Possui férias vencidas?
Fez horas extras sete dias antes do acidente?
Havia sinal de embriagues?
O que ele estava fazendo?
Como estava o ambiente (clima, iluminação, ruído, etc.) no momento do acidente?
O que estava fazendo o trabalhador acidentado no momento do acidente?
O que causou o acidente?

DESVIO:
CONDIÇÃO INSEGURA:
FOTOS E EXPLICAÇÕES DO ACIDENTE
TIRAR FOTO DO LOCAL

MEDIDAS E RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR NOVOS ACIDENTES
- Fazer uso de uma espina ou objeto que evite o aceso dos dedos;
- Realizar um dialogo de segurança informando os riscos da atividade;
- Prestar atenção ao realizar o serviço;
Utilizar equipamento de segurança (luva de raspa de couro)

RESPONSÁVEIS PELA INVESTIGAÇÃO – MEMBROS DA CIPA

_______________________________ Técnico de Segurança do Trabalho MTE:
_______________________________
Encarregado da obra
RG:

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