Modelo De Investiga O 1

Anexo 1: Formulário de Notificação de Incidentes no Projeto Parte 1, Parte 2, Parte 3

CLASSIFICAÇÃO DE POTENCIAL DE INCIDENTES

INCIDENTE DE SSM Nº. : _____________________(Indicado pela SSM por escrito )

PARTE 1
Completo para TODOS os incidentes. Fax ou E-mail para _____________ (Fax) em até 12 hs.

Local de Operação:
UTE Porto do Pecém
Pessoal/Departamento:
Turbina III (SMI)
Horário (24hrs):
07h e 40min
Dia/mês/ano
01.06.2010
Onde ocorreu:
Turbina III (SMI)

Tipo de Incidente/Acidente: Selecione somente uma categoria

Lesão*
 Danos a Bens
 Meio Ambiente
 Social/Imagem
 Segurança
 Quase acidente
 Outros

Classificação de Lesões corporais: (* Requer um Relatório de Acidentes de Trabalho)
 Primeiros Socorros Tratamento Médico  Trabalho Limitado
Afastamento do Trabalho por Acidente

No dia 01.06.2010, por volta das 07h e 40min o colaborador Flávio Correia Barroso, ao retirar o cabo do moitão do guindaste, o mesmo soltou o moitão vindo a prensar seu dedo entre o moitão e a estrutura de concreto, ocasionando pequena lesão no dedo (5º quirodáctilo) da mão esquerda.

Avaliação da Classificação na Matriz de Incidente Potencial: Consulte tabela abaixo

Medição da Exposição A-E
Potenciais Conseqüências
1-5
Pessoas
C
1
Bens
NA
NA
Meio Ambiente
NA
NA
Imagem
C
1
Mais alto - A1 Menor/E5 Maior
C
1

Informante

Engº Residente
Data
01.06.2011
Data
01.06.2011
Nome (Letra Forma)

Raimundo Lúcio
Nome (Letra Forma) Lucas Prado
Assinatura

Assinatura

Classificação na Matriz de Incidente Potencial
Faça uma avaliação P, A, E e R do potencial de um incidente conforme tabela abaixo:
Potenciais Conseqüências de um Incidente
Medição da Exposição

A
B
C
D
E

Pessoas
P
(Lesão)
Bens
A
(Danos)
Meio Ambiente
E
(Impacto)
Imagem
R
(Impacto)
Sem histórico na.. indústria
Em indústrias
Histórico em nossa indústria
Ocorre diversas vezes por ano em nossa CLIENTE
Ocorre diversas vezes por ano em um local
1
Pequena
Lesão (Primeiros