Modelo Check-List Veicular

INSPEÇÃO DOS ITENS DE SEGURANÇA
CHECK-LIST DOS EQUIPAMENTOS
DADOS DOS EQUIPAMENTOS
CAVALO:

PLACA:

MODELO/ TIPO:

CARRETA:

PLACA:

CAPACIDADE:

DATA:

KM:

LOCAL/ÁREA:

DADOS DOS COLABORADORES
Mot. do truno:

Ajud. do Turno:

Mot. Px. turno:

Ajud. Px. Truno:

Mot. de Folga:

Ajud. de Folga:

ITENS DE SEGURANÇA DOS EQUIPAMENTOS
Item

Descrição

Conceito
Sim Não N/A

Item

Descrição

SISTEMA ELÉTRICO CAVALO MECANICO
01
02
03
04
05
06

FARÓIS
LANTERNAS
LUZ DE RÉ
LUZ DE FREIO
INDICADORES DE DIREÇÃO
BUZINA

07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17

FREIO SERVIÇO
FREIO ESTACIONAMENTO
FREIO EMERGÊNCIA
LIMP. PARA-BRISA
KILOMATRAGEM
COMBUSTÍVEL
TACÓGRAFO VDO
TACÓGRAFO SEVA
RETROVISORES
CINTO DE SEGURANÇA
PNEUS

18
19
20
21

CRLV (LICENCIAMENTO)
ANTT
CIPP / CIV
FICHA EMERGÊNCIA
ITENS DIVERSOS
MACACO HIDRÁULICO
CHAVE DE RODA
TRIANGULO
02 ESTEPES
EXTINTOR DO CAVALINHO
EXTINTORES DO TANQUE
PLACAS INDICATIVAS

SISTEMA ELÉTRICO TANQUE SEMI-REBOQUE
29
30
31
32
33

LANTERNAS
ILUMINAÇÃO LATERAL/FUNDO
LUZ DE RÉ
LUZ DE FREIO
INDICADORES DE DIREÇÃO

34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

04 CONES GRANDES
06 CONES PEQUENOS
04 CÊPOS
02 ROLOS DE FITA ZEBRADA
01 PÁ ANTI-CHAMA
01 ENXADA ANTI-CHAMA
06 CABEÇA DE CONES
06 PLACAS "PERIGO"
01 LANTERNA ANTI-CHAMA
01 OCULOS AMPLA VISÃO
01 PAR BOTAS DE PVC
01 PAR LUVAS DE PVC

SISTEMA MECÂNICO/DIGITAL

DOCUMENTAÇÃO

22
23
24
25
26
27
28

Conceito
Sim Não N/A

KIT DE EMERGÊNCIA

48
49
50
51
52
53
54

01 MÁSCARA SEMI-FACIAL
01 CABO-TERRA
KIT DE FERRAMENTAS
01 ALICATE UNIVERSAL
01 CHAVE COMB. 10-11
01 CHAVE COMB. 12-13
01 CHAVE COMB. 14-15
01 CHAVE COMB. 16-17
01 CHAVE DE FENDA
01 CHAVE PHILIPS

OBSERVAÇÕES

DECLARO QUE O VEÍCULO ENCONTRA-SE DE ACORDO COM O CHECK-LIST ACIMA.
DATA DA INSPEÇÃO: ____/____/_____

HORÁRIO DA INSPEÇÃO: ____:____

ASSINATURA DO CONDUTOR