Modelo CAT

Comunicação de acidente de trabalho - CAT
1- Emitente
Empregador Sindicato Médico Segurado ou dependente Autoridade pública
2- Tipo de CAT
Inicial Reabertura Comunicação de óbito
I - EMITENTE
Empregador
3 - Razão Social / Nome: Retífica de Motores Ltda.
4- Tipo
CGC/CNPJ CEI CPF NIT
223665985621-25
5- CNAE
52.12-5
6 - Endereço - Rua/Av.
Avenida Santa Luzia
Complemento
Indústria
Bairro
Amarílis
CEP
13.213.085
7 - Munícipio
Patos de Minas
8 - UF
MG
9 - Telefone
(11)4525-3695

Acidentado
10 - Nome : Mauro da Silva
11 - Nome da mãe: Maria de Fatima da Silva
12 - Data de Nascimento: 15/07/1977
13 - Sexo:
Masculino
Feminino
14 - Estado Civil:
Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outro
Ignorado

15 - CTPS - Nº / Série / Data de Emissão. 030469 00658 02/12/2011
16 - UF
MS
17 - Remuneração Mensal: R$1.080,00

18 - Carteira de Identidade (RG) 256.958.968
Data de Emissão 02/06/2005
Órgão Expedidor SSP
19 - UF
MS
20 - PIS / PASEP / NIT 2265489315-1

21 - Endereço - Rua / AV : Avenida Ulisses Guimarães
Bairro
Vila São João
CEP
13.295.00
22 - Munícipio
Patos de Minas
23 - UF
MG
24 - Telefone
(11) 4496-4441

25 - Nome da Ocupação
Torneiro mecânico
26 - CBO (consulte CBO)
Torneiro mecânico

27 - Filiação à Previdência Social
Empregado Tra.Avulso Seg. especial
Médico Residente
28 - Aposentado
Sim Não
29 - Áreas
Urbana Rural

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Acidente ou Doença
30 - Data de Acidente
22/02/2013
31 - Hora do Acidente
11:00
32 - Após quantas horas de trabalho?
3 horas
33 - Tipo
Típico
Doença
Trajeto
34 - Houve afastamento?
Sim
Não

35 - Último dia trabalhado:
22/03/2013
36 - Local do acidente: BR-365
37 - Especificação do local do acidente:

38 - CGC / CNPJ

39 - UF
SP

40 - Munícipio do local do acidente