Medicação de alto custo

Nova Venécia, ... de .................... de 2012.
Laudo Médico para Autorização de Fórmulas Especiais
VICTOR HUGO SILVA VIEIRA NUNES, nasceu no dia 02/07/2011.
Nasceu com peso 2.300kg e estatura de 47,5 cm, sem intercorrências, mas com icterícia com necessidade de fototerapia. Na terceira semana de vida teve internação por diarréia com sangue em uso de Nan Pro 1 e foi trocado fórmula para Nan Soy. Recebeu leite materno na mamadeira nos primeiros 3 dias de vida. Teve dificuldade de sucção no peito.
A partir de então, passou a apresentar cólicas freqüentes, intensas, distensão abdominal importante com assadura anal e força associada a dor para evacuar, mantendo sangramento vivo nas fezes, além de dermatites em couro cabeludo, retroauricular e aspereza da pele da face sugerindo dermatite atópica. Evoluiu com piora clínica gradativa e parada do ganho de peso, inclusive com perda importante.
Internado no Hospital Vila Velha por manutenção da Colite Alérgica com Enterorragia significativa mesmo usando proteína de soja purificada, tendo agravado o seu quadro com diarréia associado a tenesmo, sem fissura anal, porém com eliminação de sangue nas fezes, dermatite retroauricular e pele áspera e seca de dermatite atópica.
No 1º dia de internação foram suspensas todas as fórmulas contendo proteína do leite de vaca e soja, e foi iniciado o Hidrolisado Proteico com ótima resposta. Após 24h sem sangramento evidente.
Portanto, teve evolução muito favorável com a troca da fórmula de soja para HIDROLISADO PROTEICO e cessaram os episódios de enterorragia. Mantém-se bem, com regressão dos sintomas e está ganhando o peso. (P. atual = ............kg)
Frente a este caso, e após os diagnósticos de Hemorragia Digestiva Baixa (CID 10 K 625) e Enterocolite Alérgica ligada a dieta (CID 10 K522) serem concluídos por história clínica, exame físico, e pelo fato de ter sido identificado a eliminação de fezes com muco e raios de sangue de forma explosiva após a ingestão da soja, a conduta