luana

DADOS DO SEGURADO

Segurado : THALITA FREZZE DE OLIVEIRA E-mail :
Sexo: ( ) M (x) F

Data de nasc.: 20/02/1992
CPF 41051091896
RG: 480611464

•Telefones para contato
Residencial:
Cel.: ( 11 ) 963589435
Comercial:

Estado civil: () Casado ( X) Solteiro () Divorciado/Separado () Viúvo () Outros

CEP Residencial: 09771220

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

Condutor: A MESMA
Sexo: ( ) M (X) F

Data de nasc.:
CPF:
RG:

Estado civil: () Casado ( ) Solteiro () Divorciado/Separado () Viúvo () Outros

Relação do principal condutor com o segurado: (X) O próprio () Filho(a) () Cônjuge () Outros

DADOS DO VEÍCULO

Marca:
Modelo
Portas:

Ano/Modelo:
Zero Km: () Sim () Não
CEP onde o veículo pernoita:

Chassi:
Placa:
Renavam:

Combustível: () Gasolina () Álcool () Flex () Diesel
() Quitado () Financiado

Possui dispositivo antifurto/antirroubo instalado no veículo? Qual? Não

Houve sinistro no ultimo nos últimos 3 anos ?

ITENS DO VEÍCULO
() AR CONDICIONADO
() FREIOS ABS
() CAMBIO AUTOMÁTICO
() DIREÇÃO HIDRAULICA
() AIR BAG
() OUTROS

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO

• O principal condutor reside em:

() Casa/Sobrado
() Casa em cond. fechado
() Outros

(X) Apartamento/Flat
() Chácara/Fazenda
() Não informado

• O principal condutor reside com pessoas na faixa etária de 18 a 24 anos?
(X) Não
() Sim e não utilizam o veículo () Feminino () Masculino
() Sim e utilizam o veículo () Feminino () Masculino Idade:

• Qual a distancia da residência ao local de trabalho? (X) 10km () 20km () 40km () acima de 40km
() Não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho.

• Qual atividade profissional exerce o principal condutor? Outros

• O principal condutor possui garagem ou estacionamento