investigaçao
281 palavras
2 páginas
N°RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO
01- DADOS DO ACIDENTADO
NOME
BM
CARGO
FUNÇÃO
ADMISSÃO
TEMPO DE FUNÇÃO
VÍNCULO
LOCAL DE TRABALHO
HORÁRIO DE TRABALHO
Limpar
SEXO
IDADE
READAPTAÇÃO
MASCULINO
FEMININO
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INSTRUÇÃO
SIM
JÁ SOFREU ACIDENTES?
SIM
NÃO
DO MESMO TIPO?
NÃO
SIM
NÃO
02- DADOS DO ACIDENTE
DATA
HORÁRIO
APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO?
LOCAL DO ACIDENTE
TIPO DE ACIDENTE
TÍPICO
TRAJETO
FATAL
COM LESÃO
SEM LESÃO
PARTE DO CORPO ATINGIDA
AGENTE CAUSADOR
NATUREZA DA LESÃO
AFASTAMENTO
SIM
INCAPACIDADE
NÃO
TEMPORÁRIO
PERMANENTE
PARCIAL
TOTAL
MORTE
DIAS PERDIDOS
ATIVIDADE NO MOMENTO DO ACIDENTE
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
03- USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
SIM. QUAIS?____________________________________________________________________________________________________________________________________
NÃO. POR QUÊ? ________________________________________________________________________________________________________________________________
NÃO FOI FORNECIDO
NÃO SE APLICA
POSSUI CA ?
SIM / N°
__________________
NÃO
04- ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
CHEFE IMEDIATO
BM
HOUVE SUPERVISÃO DO SERVIÇO?
SIM
ESTAVA PRESENTE NA HORA DO ACIDENTE?
NÃO
OUTRAS PESSOAS TRABALHAVAM EM CONJUNTO NESTA TAREFA?
SIM. QUANTAS?____________
NÃO
SAST - 03016010 - E
AMBIENTE ADEQUADO PARA TAREFA?
SIM
SIM
NÃO
HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS QUANTO A TAREFA?
SIM / APR N°
__________________
NÃO
SIM
NÃO
HORA EXTRA?
NÃO
MÁQUINAS E / OU FERRAMENTAS E / OU MATERIAIS ENVOLVIDO NO ACIDENTE
01/11
05- RELATOS
5.1- ACIDENTADO
5.2- TESTEMUNHAS
5.3- CHEFE IMEDIATO
06 - DADOS COMPLEMENTARES
07- CONCLUSÃO / PARECER TÉCNICO DA UNIDADE DE SEGURANÇA DO TRABALHO
DATA
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PARECER
08- CONCLUSÃO / PARECER TÉCNICO DA UNIDADE DE MEDICINA DO TRABALHO