investigaçao

281 palavras 2 páginas


RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO
01- DADOS DO ACIDENTADO
NOME

BM

CARGO

FUNÇÃO

ADMISSÃO

TEMPO DE FUNÇÃO

VÍNCULO

LOCAL DE TRABALHO

HORÁRIO DE TRABALHO

Limpar
SEXO

IDADE

READAPTAÇÃO

MASCULINO

FEMININO

Imprimir

INSTRUÇÃO

SIM

JÁ SOFREU ACIDENTES?
SIM

NÃO

DO MESMO TIPO?

NÃO

SIM

NÃO

02- DADOS DO ACIDENTE
DATA

HORÁRIO

APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO?

LOCAL DO ACIDENTE

TIPO DE ACIDENTE
TÍPICO

TRAJETO

FATAL

COM LESÃO

SEM LESÃO

PARTE DO CORPO ATINGIDA

AGENTE CAUSADOR

NATUREZA DA LESÃO

AFASTAMENTO
SIM

INCAPACIDADE
NÃO

TEMPORÁRIO

PERMANENTE

PARCIAL

TOTAL

MORTE

DIAS PERDIDOS

ATIVIDADE NO MOMENTO DO ACIDENTE

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

03- USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
SIM. QUAIS?____________________________________________________________________________________________________________________________________
NÃO. POR QUÊ? ________________________________________________________________________________________________________________________________
NÃO FOI FORNECIDO

NÃO SE APLICA

POSSUI CA ?

SIM / N°
__________________

NÃO

04- ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
CHEFE IMEDIATO

BM

HOUVE SUPERVISÃO DO SERVIÇO?
SIM

ESTAVA PRESENTE NA HORA DO ACIDENTE?
NÃO

OUTRAS PESSOAS TRABALHAVAM EM CONJUNTO NESTA TAREFA?
SIM. QUANTAS?____________

NÃO

SAST - 03016010 - E

AMBIENTE ADEQUADO PARA TAREFA?
SIM

SIM

NÃO

HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS QUANTO A TAREFA?
SIM / APR N°
__________________

NÃO

SIM

NÃO

HORA EXTRA?
NÃO

MÁQUINAS E / OU FERRAMENTAS E / OU MATERIAIS ENVOLVIDO NO ACIDENTE

01/11

05- RELATOS
5.1- ACIDENTADO

5.2- TESTEMUNHAS

5.3- CHEFE IMEDIATO

06 - DADOS COMPLEMENTARES

07- CONCLUSÃO / PARECER TÉCNICO DA UNIDADE DE SEGURANÇA DO TRABALHO

DATA

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PARECER

08- CONCLUSÃO / PARECER TÉCNICO DA UNIDADE DE MEDICINA DO TRABALHO

Relacionados

  • Investigação
    400 palavras | 2 páginas
  • iNVESTIGAÇÃO
    405 palavras | 2 páginas
  • Investigação
    1910 palavras | 8 páginas
  • investigação
    728 palavras | 3 páginas
  • investigação
    3692 palavras | 15 páginas
  • Investigaçao
    1491 palavras | 6 páginas
  • Investigação
    1690 palavras | 7 páginas
  • Investigação
    1894 palavras | 8 páginas
  • Investigação
    2308 palavras | 10 páginas
  • Investigação
    654 palavras | 3 páginas

Outros Trabalhos Populares