Hist Rico De Enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
G S, sexo masculino, 71 anos, branco, viúvo, três filhos, residente em Juiz de Fora. Aposentado, possui primeiro grau incompleto, evangélico praticante. Reside em casa própria com saneamento básico, energia elétrica e coleta de lixo. Foi admitido na enfermaria masculina da clínica médica no dia 12/04/2015 às 17h22min apresentando disúria e quadro de hipoglicemia, sem nenhuma queixa, mas em exame de rotina do diabetes veio um exame de urina alterado. Nega sintomas urinários, nega febre. Já esteve internado para retirada de úlcera no estômago a mais de 30 anos. Paciente hipertenso e diabético, nega ser alérgico a medicamentos, faz uso de Enalapril, segundo relato apresenta imunizações em dia. Não pratica atividade física e nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico, SSVV: PA: 120x80mmHg, P:76bpm, FC: 69bpm, FR: 19irpm e T: 35,8 °C. Paciente orientado, comunicativo e colaborativo, em bom estado nutricional, realizando quatro refeições por dia. Relata tomar pouco líquido (500 ml/dia). Funções fisiológicas preservadas após a internação: eliminações urinárias cinco vezes por dia com ausência de odor e cor amarela clara; eliminações intestinais normais, fezes com odor característico e cor castanha escura. Tem bom padrão de higiene, banhando-se diariamente, duas vezes por dia (manhã e tarde). Paciente hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Panturrilha livre. ACV: Pulso rítmico, simétrico e frequência normal e ausência de estase jugular e edemas. Bulhas cardíacas presentes com ritmos dos sons normais com ausência de sopros. AR: Pele íntegra, normocorada e coloração homogênea com ausência de abaulamento e crepitações. Ritmo eupnéico, murmúrio vesicular presente e respiração abdominal. Disposição simétrica de todas as estruturas e boa expansão torácica com frêmito presente. ABD: Normotenso, globoso, indolor, flácido com ausência de massas e visceromegalias. Sinais de irritação peritoneal, circulação colateral e ausência de ascite. RHA presentes