Hist Rico De Enfermagem

Histórico de enfermagem
Paciente J.D.M tem 77 anos do sexo masculino é casado e tem 1 filha reside e trabalha na área rural da cidade de Monte Negro juntamente com a esposa, há alguns anos atrás contraiu as doenças de Hanseníase, Leishmaniose, foi envenenado por acidente quando estava trabalhando, foi internado nessa unidade por gangrena na região plantar e foi submetido a um debridamento cirúrgico do pé direito.

Exame físico
Paciente consciente, orientado no tempo espaço verbalizando pupilas isocoricas, pele tugor hidratado,normocorado, deambula com dificuldade, tórax simétrico, na ausculta pulmonar há presença de sibilos e na ausculta cardíaca apresenta-se normocardio com bulhas normorritmicas e normofonéticas, abdômen escavado e com presença de ruídos hidroaéreos, apresenta uma ulcera na região plantar do pé direito com presença de fribrina e necrose.

Sinais Vitais
O paciente apresenta Hipotensão PA 140/80 Bradicardio FC 70pm Aferil TAX 36,5°C Eupneico FR 18 pm

Problema de enfermagem
Dificuldade de deambular
Troca de curativo
Preocupação com atividades diárias

Diagnóstico de enfermagem
Disposição para autoconceito
Disposição para o aumento do autocuidado
Disposição para aumento do conforto

Prescrição de enfermagem
Troca de curativo duas vezes ao dia – Fazer e atentar técnico de enfermagem (risco de piora da infecção na ferida e demora no tratamento.)

Evolução de enfermagem
16:30h: Evolui aparentemente bem, consciente, orientado em tempo e espaço, afebril, eupneico, normocardio, hidratado, comunicativo verbalmente, diurese presente 3 vezes ao dia, evacuação presente 1 vez ao dia, repouso, ferida cirúrgica com presença de fibrina e necrose.

Exames laboratoriais e de imagem
Hemograma completo
Raio x da região torácica

Medicações
Penisilina cristalina 5 milhões
Vias – Ingetavel
Metabolização e excreção –
Indicações – Febre