formulário de auxílio de transpote

AUXÍLIO TRANSPORTE – DECLARAÇÃO DE ADESÃO (sem acúmulo de cargo)
Inclusão Alteração Exclusão Não tenho interesse em receber este benefício.

Nome do empregado: _______________________________________________________
Matrícula SIAPE: _____________ Telefone: ________________________
Cargo: ___________________________________________________________________
Unidade de Lotação: _______________________________________________________
Realiza plantão? Não Sim Noturno Diurno
Acumula Cargo? Não

Para o empregado que não acumula cargo
Nos termos da Medida Provisória nº 2.165-36, de 23/08/2001, e do Decreto nº 2.880, de 15/12/1998, que normatizam os procedimentos da concessão do Auxílio-Transporte, declaro que utilizo o transporte coletivo para o meu deslocamento residência - trabalho - residência, e presto as seguintes informações:
Endereço Residencial
Logradouro: ______________________________________________ Nº: ____________
Complemento/Apartamento: _________________________________ Bairro:__________
Município: ________________________________________________ UF: _____________
Residência – Trabalho
Nº da linha ________________________________________________________________
Percurso (principais ruas): ____________________________________________________
Tarifa: ____________________________________________________________________
Trabalho – Residência
Nº da linha: ________________________________________________________________
Percurso (principais ruas): ____________________________________________________
Tarifa: ____________________________________________________________________

Declaro que as informações fornecidas são a expressão da verdade, ciente que a omissão de informação, ou declaração falsa, ou ainda, o uso indevido do auxílio-transporte constituirá em implicações criminais, conforme art. 299 do Código Penal. Sendo assim, comprometo-me a utilizar o referido benefício exclusivamente para