FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO
1. Tipo de Investigação: ( ) Inicial ( ) Reabertura ( ) Comunicação de Óbito
2. Responsável pelas Informações/ Registro: ( ) SESMT ( ) Chefia Imediata ( ) RH

DADOS DO (A) SERVIDOR (A):
3. Nome:
4. Data de Nascimento: / /
5. Sexo: ( ) F ( ) M
6. CPF:
7. RG:
8. Órgão expedidor:
9. Data da expedição: / /
10. Endereço:
11. Setor:
12. CEP:
13. Município:
14. UF:
15. Fone:
16. Lotação:
17. CNPJ:
18. Cargo:
19. Função Exercida:
20. Local de Trabalho:
21. Município de Trabalho:
22. UF:
23. Horário de trabalho: as das às
24. Realizava horas extras? ( ) Sim ( ) Não

ACIDENTE OU DOENÇA:
25. Tipo:
( ) Acidente Típico
( ) Acidente Trajeto
( ) Doença
26. Houve Lesão?
( ) Sim ( ) Não
27. Houve Morte?
( ) Sim ( ) Não

28. Data do Registro: / /
29. Data do Acidente: / /
30. Hora Acidente:
31. Local do Acidente (Especificação):
32. Município do Acidente:
33. UF:
34. Último Dia Trabalhado: / /
35. Houve Afastamento do Trabalho? ( ) Sim ( ) Não
36. Boletim de Ocorrência:
( ) Sim ( ) Não
37. Agente Causador:
38. Parte do Corpo Atingida:
39. Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:

40. Descrição das causas, condições, e ou agentes que contribuam para a ocorrência do acidente:

41. Medidas preventivas a serem adotadas:

TESTEMUNHA E RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES E PELO REGISTRO:
42. Testemunha:
43. Telefone comercial:
44. Nome e Assinatura do Responsável pelas informações:

45. Responsável pelo Registro:

46. Assinatura e carimbo do emitente:

47. Telefone comercial: