Ficha de avaliação da coluna

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UFPR - Setor Litoral. Curso de Fisioterapia. Musculoesquelética I- Profa Raciele I. Guarda Korelo Elaborado por: Aline F. Bonfim; Gabriela S. Ximendes; Jocasta M. Grigório; Luciana M. Zanini

IDENTIFICAÇÃO Nome: ___________________________________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: ______ Sexo: ( )F ( )M Raça: ___________________ Estado Civil: ___________ Filhos: ( )N ( )S. Quantos?_____ Grau de Escolaridade: ___________ Endereço: ________________________________________________________________________ Telefone 1: ( ) _______-_______ Telefone 2: ( ) _______-_______ Celular: ( ) _______-_____ Profissão Atual: _______________________ Profissão Anterior: ___________________________ Médico Responsável: _______________________________________________________________ Diagnóstico: ______________________________________________________________________ Diagnóstico Fisioterapêutico: _________________________________________________________ HISTÓRIA CLÍNICA Queixa Principal (QP): ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ História da Doença Atual (HDA): ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ História da doença pregressa (HDP): _________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ História Familiar (HF):

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