Ficha de avaliação cardiorrespiratória

FICHA DE AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA
ANAMNESE Nome Completo:................................................................................................................................................. Estado Civil: ( )Solteiro ( )Casado ( )Convivente ( )Viúvo ( )Divorciado ( )Outros Gênero: ( )F ( )M Data de nascimento: ___/___/____ Idade:........ anos completos

Profissão:................................................................................ Endereço:................................................................................ UF:.......... Telefone: ( ) ____- _____ Aborto: ( )S ( )N Grau de parentesco:.................................. Cidade:.......................................................

Filhos: ( )S ( ) N

Cuidador:................................................................................ Escolaridade:.......................................................................... Renda Familiar: ( )Menos de um salário mínimo

( )1 a 3 salários mínimos

( )Mais de 3 salários

HISTORIA CLINICA: Queixa principal: ( )Dor Torácica ( )Síncope ( )Dispnéia ( )Tosse ( )Angina ( )Outro:................................................................ Intensidade:........................................................... Irradiação:............................................................. Postura de piora:................................................... Manifestação associada:.......................................

Inicio:........................................................................... Localização:................................................................. Tipo de dor:................................................................. Postura de melhora:....................................................

HDA:....................................................................................................................................................................