ficha de anmmese

Anamnese
Nome:_____________________________________
Sexo: M ( ) F( )
Data de nascimento:___/___/___
Idade:____

RG:____________________
Profissão:______________________ casado(a): ( ) solteiro(a ): ( )
Se for menor nome do responsável:_______________________________
Endereço:___________________________________
N°:_____
Complemento:__________
Cep:_________________Bairro: _____________________________
Cidade, Uf:______________________________________________
Telefones: Residencial: ( )______-_______ Celular: ( )_______-_______
Outros: ( )_______________________
E-mail:______________________________________________________
Fuma? Sim ( ) não ( )
Quantos por dia? _____________________________________________
Parou de fumar? Quando tempo_________________________________
Bebe Álcool? ( ) Não ( ) Sim
Qual? Frequência:______________________________
Quanto por vez:________________________________
Toma Medicamento de uso contínuo: ( ) Não ( )Sim
Qual? _______________________________________________

É alérgico a algum medicamento? ( ) Não ( )Sim
Qual? ___________________________________________________

Tem sentindo dores no corpo ultimamente? ( ) Não ( )Sim Onde? ___________________________________________

Já teve ou costuma ter: Desmaios Convulsões ( ) Enjoos frequentes ( ) Dores de cabeça frequentes ( )

Está em dieta para perder ou ganhar peso ( ) Não ( )Sim
Tipo sanguíneo:______________
Pratica alguma atividade física atualmente? _________________________ ( ) Não ( ) Sim Qual?________________________________________________________
Há quanto tempo? _____________________________________________
E no passado, já praticou? ( )Não ( )Sim Qual? ___________________
Parado há quanto tempo? _______________________________________

Doenças Pessoais:
( ) doenças cardiovasculares ( ) pulmonares ( )ortopédicas ( )musculares
(