Ficha de anamnese de acupuntura

Data:

Ficha de Anamnese de Acupuntura

Nome:________________________________________________________ Tel:______________
Endereço:_______________________________________________________________________
Data de nasc:_______________sexo: M ( ) F ( )

1) Avaliação da dor / QUEIXA PRINCIPAL
|Dor Yin |Dor Yang |
| |Crônica | |Aguda |
| |Fixa | |Móvel |
| |Profunda | |Superficial |
| |Agrava pelo frio | |Agrava pelo calor |
| |Agrava pelo repouso | |Agrava pelo movimento (massagem) |
| |Agrava com aplicação fria | |Agrava com aplicação de calor |
| |Tipo surda | |Tipo latejante |
| |Espalhada | |pontual |

Localização da dor (pontos e meridianos dolorosos):
IG ( ), P ( ), ID ( ), C ( ), TR ( ), CS ( ), F ( ), VB ( ), BP ( ), E ( ) , B ( ), R ( ), VC ( ), VG ( )

Lateralidade da dor:

-como é:

-quando começou:

-melhora com:

-piora com:

2) Medicamentos

3) Doenças graves

4) Cirurgias

5) Desequilíbrio dos Cinco elementos

Metal: Respiração, tosse, nariz, garganta, pele (P), Intestinos/ fezes

Água: Ossos,