Exemplo de anamnese

1192 palavras 5 páginas
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Faculdade de Medicina
Disciplina: Habilidades Medicas

Hospital Evangélico Goiano

Anamnese elaborada por
Gabriel Dias
Lívia Oliveira
Mirna

ANÁPOLIS
2013

Anápolis, 8 de abril de 2013.
Anamnese
Identificação:
Nome: R.P
Idade: 65 anos
Sexo: feminino
Cor: branca
Estado Civil: divorciado
Naturalidade: Ipameri, GO
Procedência: Anápolis, GO (20 anos)
Residência: Residencial Bela Vista – Anápolis
Nome da mãe: M.S.F.
Profissão Atual: Domestica
Profissão Anterior: Domestica
Local de trabalho: Casas de famílias
Religião: Católica
Plano de saúde: não tem (SUS)
Escolaridade: ensino fundamental incompleto
Queixa Principal: “cólica de rins” e “inchaço”.

Historia da doença Atual (HDA):

Paciente queixa-se de dor cíclica intermitente de cólica renal aproximadamente há um ano e meio na região abdominal inferior, decorrente da obstrução do trato urinário alto acompanhado de contrações da musculatura lisa. Dor tipicamente em cólica, com espasmos dolorosos e intensos de 5 minutos seguidos por 20 minutos de dor moderada e logo após, sensação de alivio, geralmente incompleta. Paciente relata que ameniza ao deitar. Informou ter sido internado por 4 vezes neste período de início sintomático e que as cólicas estão associadas a presença de edema nos membros inferiores e na região abdominal inferior em longa faixa longitudinal, possuindo caráter brilhoso, duro e túrgido. No dia 03/04/13 internou-se no Hospital Santa Casa de Misericórdia pelo mesmo motivo, sem alterações significativas do quadro. Faz uso de medicamentos Medicorten e Lazix 3 vezes ao dia, não havendo melhoras. Refere ainda uma dieta com alimentos sem sal, rica em proteínas, abundante ingestão de água. Associado a esses sintomas há a presença de anúria, anasarca, fadiga, perda de peso, proteinúria, astenia, dispnéia de esforços, dispnéia ortostática e polaciúria. Atualmente, o paciente encontra-se em decúbito.

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