Exame físico

4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
4.1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
V.S.P., sexo masculino, 41 anos, branco, solteiro, natural de Recife, residente em Socorro, Jaboatão dos Guararapes – PE. Em seus antecedentes relatou-se etilismo e ser portador de SIDA (sic). Desconhece alergias medicamentosas (sic).

Paciente A.R.N, 22 anos, negro, sexo masculino, solteiro, ensino médio completo, desempregado, procedente de sua residência no endereço, Rua Santo Antônio, Bairro Curiaú em Macapá-AP. SIC não é hipertenso, diabético, tabagista, etilista e não consome nenhum tipo de droga. Mora com seus pais em uma casa de alvenaria que possui poço artesiano.
Deu entrada no Hospital de Emergência no dia 19 de Setembro de 2011 às 21h35min vítima de acidente de moto. Inicialmente foi atendido pelo SAMU onde recebeu os primeiros socorros. JÁ no hospital, depois da anamnese e exame físico o diagnostico inicial foi TCE grave + Trauma Bucofacial + cortes no joelho apresentando-se desorientado e respirando de forma irregular. Na primeira avaliação constatou-se: A= Vias aéreas pérvias e colar cervical; B= MV bilateralmente, ruídos adventícios; C= BCNF, RCLT e sopros; D= Glasgow 8, respondendo a estímulos dolorosos; E= Ferimento na mucosa oral com perda de dentes, ferimento lácero-contuso em joelho e glúteo, sendo determinada imediatamente a internação na para receber cuidados especializados.
A partir do diagnóstico começou a realização dos procedimentos para o tratamento medicamentoso onde foi prescrito: 1º Dieta zero; 2º RL 1000 ml EV 4/4 h; 3º SG 5% (500 ml), NaCL 10% 1 amp, KcL 10% 1 amp, Glicose 50% 3 amp; 4º Dipirona 1 amp + AD EV 6/6 h; 5º Plasil 1 amp + AD EV 8/8 h; 6º Volt 75 mg IM 12/12 h; 7º Ranitidina 1 amp + AD EV 12/12 h; 8º SV + CCG; 9º Dormonid 15 mg + 250 SFO 9% EV.
Foram realizados exames complementares de imagens do crânio com 2 mm de espessura por 5 mm de deslocamento na fossa posterior e a partir da região supra-tentorial com 5 mm de espessura por 10 mm de