Estudo de caso

1 HISTÓRICO DO PACIÊNTE
MJSS. 53 anos, Sexo feminino, Natural de Terezine, estado do Piauí, casada, tem três filhos ambos nascidos de parto normal, reside em casa de alvenaria com saneamento situada na Rua Bélgica nº 255 – Parque das nações. Doença de infância: catapora.
É hipertensa desde os 23 anos, não fazia controle até sofrer um infarto, foi quando começou a fazer controle com a medicação Metildopa 25mg, teve reação adversa, foi suspensa trocada por captopril, também causou reação. Passou a fazer uso do Diovam 80mg associado com AAS 100mg e Sinvastantina 20mg. Infartou novamente e teve a dose de Diovam aumentada para 160mg + 12,50mg de HGT com a estabilização da doença parou de fazer uso dos medicamentos. Infartou novamente, passou a fazer uso de medicação associada Diovam 160mg + Hidroclorotiazida 12,50mg + Civastantina 20mg + AAS 100mg, faz uso constante dessa medicação e faz Periódico a cada 6 meses. Faz controle de PA 3x dia, faz dieta hiposódica (paciente fumante)desde os 18 anos.
2 EXAME FÍSICO
Hospitalização:
Admitido vindo de: casa, sozinho
Modo de chegada: Deambulando
Hora da chegada a policlinica : 14:00 Data – 15/10/11
Diagnóstico clínico: hipertensão arterial
Queixas: dores torácicas, dor de cabeça, tontura
Motivo da ida ao ambulatório: mal estar, cansaço, dores na cabeça e tontura
Antecedentes familiares: diabetes e hipertensão arterial
Medicamento em uso: diovam 160mg, Hidroclorotiazida 12,50mg, Civastantina 20mg e AAS 100mg.
SITUAÇÃO DE SAÚDE:
PSICOBIOLOGIAS
Regulação neurológica:
Nível de consciência: consciente, orientado,alerta
Pupilas: fotorreagentes
Necessidade de percepção sensorial
Dor: sim; local: tórax e cabeça
Acuidade auditiva: capacidade de distinguir sons: sim
Acuidade gustativa:capacidade de distinguir sabores: sim
Acuidade tátil: capacidade para sentir a natureza e a forma dos objetivos: sim
Acuidade visual: normal
Oxigenação
Freqüência respiratória: ............. rpm; Ritmo: regular
Ausculta