estudo de caso

1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Dia 26.02.14 as 13h55min
M.R.S., masculino, 19 anos, moreno, solteiro, estudante. Deu entrada no hospital, apresentando febre, dor de cabeça, mal estar, cansaço e queixando-se de dor e coceira devido a lesões avermelhadas na pele e principalmente no couro cabeludo, relatando não se alimentar devido a falta de apetite. Apresentando diagnóstico médico de Varicela. Fazendo uso dos medicamentos: Sulfametoxazol + Trimetoprima 400 mg + 80 mg EV 12/12h, Tilatil 20 mg EV 12/12h, Ranitidina 2ml EV 12/12h, Paracetamol 50 gotas VO 6/6h, compressas de permanganato de potássio ( 1:40.000) e água boricada a 2%, varias vezes ao dia. Ao exame físico presença de exantema vesicular pruriginoso, disseminado pelo corpo. SSVV Temperatura axilar: 39,5ºC. FR:18 ipm. FC: 90 bpm. P.A: 120x80 mmHg. Com escala de dor 9. 2. CASO CLÍNICO: VARICELA
2.1. IDENTIFICAÇÃO
M.R.S., sexo masculino, 19 anos, moreno, solteiro e estudante.
2.2. EXPECTATIVAS E PERCEPÇÕES Preocupa-se em se recuperar o mais rápido possível.
2.3. QUEIXA PRINCIPAL
Dor e Coceira nas lesões
2.4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente relata que há três dias apresentou febre e dor de cabeça. Logo após, apresentou bolhas pelo corpo inteiro.
2.5. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Na infância relata não se lembrar de ter adquirido a doença, e também não sabe dizer se está imunizado;
2.6. HISTÓRICO FAMILIAR
Não conhecer. 2.7. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL
Mora sozinha em casa cedida por um amigo. Cursando o Ensino Médio. Iniciou vida sexual aos 14 anos.
2.8. EXAME FÍSICO
Lúcido, coerente e orientado. Apresentando exantema vesicular pruriginoso, disseminado pelo corpo, sendo mais exuberante no couro cabeludo e tronco. SSVV Temperatura axilar: 39,5ºC. FR:18 ipm. FC: 90 bpm. P.A: 120x80 mmHg. Com escala de dor 9.
2.9. DIAGNÓTICO MÉDICO
Varicela.
3.0. PRESCRIÇÃO MÉDICA
Uso de Sulfametoxazol + trimetoprima 400 mg + 80 mg EV 12/12h, Tilatil 20 mg EV 12/12h, Ranitidina 2ml EV 12/12h, Paracetamol