Estudo de caso

Introdução
Estudo de caso realizado em paciente internado no Hospital Municipal , paciente Hipertenso, Diabético, apresenta dispnéia, dor torácica e tosse. Esse estudo tem como objetivo identificar possíveis causas para o problema real do paciente como também atender as necessidades do mesmo.

Apresentação

Paciente J.B.A., sexo masculino, internado desde dia 01/10/2010 no Hospital Municipal, com diagnóstico médico de dispnéia, dor torácica e tosse. Realizado entrevista de enfermagem para se obter os seguintes dados: 64 anos, negro, casado, aposentado, morador de Mogi Guaçu, ex-tabagista fazendo uso de cigarros durante trinta anos, relatando não ingerir bebida alcoólica há doze anos, mora com a esposa e um dos quatros filhos. Apresentou como queixa principal para o processo de internação, dor torácica, dispnéia e tosse com sangue. Com histórico de saúde de Hipertensão, Diabetes tipo II, com história de derrame relatado por familiares, angioplastia, encontrando-se internado uma semana antes da entrada do mesmo na unidade por diagnóstico médico de pneumonia. Segundo o paciente a mãe faleceu devido a derrame.
Domínio Funcional
Paciente, apresentando incapacidade em deambular, devido a incapacidade pulmonar, relatando sentir dor intensa no peito e dispnéia, aumentando quando o paciente esta em movimento. Paciente com peso de 91 kilos e altura de 1,61 relatados por ele, estando acima do peso com IMC 35,1. Paciente relata ter perda de apetite, não conseguindo se alimentar corretamente, relatando ingerir desde 03/10/2010 água e gelatina. Familiares relatam dieta irregular do paciente em casa, fazendo uso de sal, açúcares e gorduras. Paciente alimenta-se sozinho, porém necessita de ajuda para se vestir e sendo submetido a banho no leito.
Domínio Fisiológico

Sinais Vitais
Paciente apresentando taquicardia com 123 bat/min, pulso irregular e amplitude mediana. Apresentando PA de 130X90. Temperatura axilar entre 38°C. Freqüência Respiratória de 49