Estudo de caso

INTRODUÇÃO

Estudo de caso realizado no dia 01 de abril de 2012, no Huerb em Rio Branco, no estado do Acre. Durante o período de estágio na disciplina de Estágio Supervisionado I.

OBJETIVO

Realizar a entrevista e o exame físico geral para um levantamento e diagnóstico de enfermagem para a elaboração do plano de cuidados de enfermagem e assistência geral ao paciente.

METODOLOGIA

Coleta de dados do prontuário do paciente; Anamnese e exame físico.

FONTES

Prontuário do paciente, entrevista, literatura e acesso a internet.

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM (ESTUDO DE CASO)

A.G.S., sexo feminino, 73 anos, cor parda, divorciada, 6 filhos, natural da cidade de Rio Branco – Acre, reside na nova estação. O paciente deu entrada no p.s. 16/04/12 por desorientação agressividade acompanhada de confusão mental e incontinência urinaria. Paciente portadora de H.A.S. por aproximadamente 8 anos e portadora de diabetes millitus tipo 2 Admitido na Unidade de Terapia Intensiva do Huerb no dia 19/04/2012, procedente do com sedação intermitente. pressão arterial 147x94 mmHg., desorientada, trazida pelos seus familiares. Instalado monitorização cardíaca e oximetria de pulso. Paciente refere agitação, Diurese presente em sonda e evacuação ausente no periodo. Higiene corporal realizada no leito. Cabeça e pescoço: afirma cefaléia e nega as demais complicações. Mamas e axilas: nega complicações do sistema. Gastrintestinal: sem alterações. Geniturinário: portando sonda vesical de demora. Membros superiores e inferiores e sistema músculo esquelético: apresenta pele flácida, porém sem comprometimento mais grave . Sistema Nervoso: nega complicações do sistema. Exame Psíquico: Apresenta-se desorientada, no tempo e no espaço, memória preservada, sentimento afetivo, inteligência preservada, vontade de estar recuperado e voltar a suas atividades e âmbito familiar, senso percepção preservada. Hábitos de vida: apresenta nutrição hipercalórica, com