Estudo de caso tecnico de enfermagem

HISTÓRICO – IDENTIFICAÇÃO
Paciente V. S. O do sexo masculino, 53 anos, viúvo, ex-tabagista, acima do peso ideal residente e domiciliado na cidade de Alvorada – RS, esteve no ambulatório da URS I PAM 08 para realizar nebulização conforme sua prescrição. O mesmo é aposentado. Mora em área urbana. Refere que sua mãe teve HAS, e Diabetes Mellitus tipo 2. Encontra-se consciente, orientado, ativo, verbalizando. Sua higiene corporal é preservada. Deambula sem necessitar ajuda. Seu sono e repouso é satisfatório, aceita a dieta oferecida e tem ingesta hídrica suficiente, segundo relato do mesmo. Refere estar ansioso pois sua esposa faleceu a menos de três meses por complicações cardíacas e neste mesmo momento ele precisou realizar uma cirurgia que teve algumas intercorrências as quais não relatou. Em relação a HAS, é acompanhado com cardiologista onde teve algumas mudanças nas medicações. É orientado sobre seu problema de saúde e está otimista com o seu tratamento. Seu diagnóstico médico: Asma em crise e Hipertesão Arterial Sistêmica. Apresentou tosse, dispnéia, taquipnéia antes de realizar a nebulização. No momento encontra-se afebril, taquicárdico, taquipnéico. Foi verificado os sinais vitais, sendo constatado: PA 160/110, FC 109 bpm, FR 21 mrpm, TAX 36,8. Ao exame físico encontra- se hidratado, normocorado, pele íntegra, com boa acuidade auditiva e visual. Apresenta tosse seca, MS e I com sensibilidade e força motora preservada. Não apresenta náuseas e vômitos. Eliminações presentes e normais.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
O paciente foi admitido às 21:30 hs do dia 03 de Setembro de 2012, para realizar nebulização com história de crise asmática, apresentando tosse, dispnéia, taquipnéia. O diagnóstico médico foi de asma em crise e o tratamento proposto, fisioterapia respiratória. PRESCRIÇÃO MÉDICA
Inalação de soro fisiológico, berotec 8 gts e atrovent 20 gts Salbutamol quando necessário.
Hidroclorotiazida 25 mg ½ comprimido pela manhã.
Losartana 50 mg 1