estudo de caso clinico enfermagem - NANDA NIC NOC

Caso Clínico
- Dados colhidos no dia 12 de junho de 2013, na Neuroclínica do HC.
- P.V.P.S, 24 anos, sexo masculino, solteiro, natural de Jundiaí - SP. Trabalha como empacotador de supermercado. Em 2010 sofreu um acidente motociclístico que resultou e um Traumatismo Crânio Encefálico, principalmente na região frontal do crânio, e em fratura tibial no membro inferior esquerdo. A partir desse episódio começou a apresentar um quadro sintomático de epilepsia e passou a utilizar 100mg (3 capsulas) de Fenitonia por dia, porém ainda apresentava convulsões periodicamente. Em 2012 foi submetido a uma Cranioplastia, o que diminuiu o quadro convulsivo do paciente.
Há dois meses, as convulsões voltaram a ocorrer e o paciente procurou atendimento médico várias vezes e por fim foi indicado o aumento da dose de Fenitoina para 4 capsulas por dia. Deu entrada no PS no dia 27 de maio de 2013 após crise convulsiva e queixou-se de alteração de equilíbrio nos últimos cinco dias, relata que ao andar curtos trajetos a perna esquerda parece deixar de responder o que acaba desequilibrando o paciente. O paciente se levantou e com auxilio caminhou um curto trajeto afim de demonstrar a dificuldade e logo não conseguia mais prosseguir. Foi solicitada a dosagem sérica da Fenitoina, e uma tomografia computadorizada de crânio. A dosagem em níveis normais apresenta o valor de 10 a 20 mg/L, o resultado foi de 53 mg/L o que represento um nível grave de fenitoina no sangue, e a tomografia computadorizada apontou lesões císticas bilateral em região frontal, além de hidrocefalia comunicante.
O paciente demonstra instabilidade postural, não se deita completamente no leito, deixando sempre um dos ombros e a perna apoiados do lado não afetado. Apresenta-se em bom estado geral, consciente, orientado, vigil, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afrebril e eupneico. Apresenta acesso venoso periférico no membro superior esquerdo para soroterapia e medicações, bulhas rítmicas normofonéticas sem