Escalas De Enfermagem

Escalas utilizadas pela
Enfermagem
Michelle

Escala de braden
 Avalia

o risco de úlcera por pressão

 Risco

alto=
 Acima de 2 pts

Fatores de Risco Intrínsecos
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Idade menor que 5 anos ou maior que 65 anos;
Alterações do nível de consciência (confusão / agitação); Síncope e hipotensão postural;
Incontinência vesical e /ou intestinal;
Déficits sensoriais;
Déficit motor e distúrbios músculo-esqueléticos;
Distúrbios do equilíbrio;
Uso de medicamentos (sedativos, antidepressivos, benzodiazepínicos, anti-hipertensivos, etc);
Patologias osteomioarticulares, neurológicas e cardiovasculares; História de queda anterior.

Fatores de Risco Extrínsecos
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Iluminação inadequada;
Superfícies escorregadias;
Tapetes soltos ou com dobras;
Degraus altos ou estreitos;
Obstáculos no caminho (como mobiliários);
Ausência de corrimãos em corredores e banheiros;
Ausência de grades de proteção na cama ou grades abaixadas;
Altura da cama elevada;
Campainhas fora do alcance do paciente;
Calçados inadequados;
Roupas excessivamente compridas;

Avaliação da Vulnerabilidade

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

DIFERENÇAS

EVOLUÇÃO
02/10/12 – 10:00- 5º DIH com HD: Esclerose amiotrófica.
Encontra-se consciente, parcialmente orientada, interagindo com meio??, traqueostomizada em VM (A/C) á pressão, com AVC em subclávia D funcionante com presença de sinais flogístico. Em uso de NORA 20 ml/h por BI, hidratação 30 gts/min. Afebril, taquicardia, FR: 18, níveis pressóricos baixos no momento desse registro. Diurese por SVD sistema fechado , débito de 100 ml????, de cor amarela. Apresenta distensão abdominal , tórax assimétrico???, edema generalizado com cacifo, úlcera de pressão na região sacra em grau( ?????). Queixa-se de dispneia.
Realizado troca de curativo da úlcera de pressão. TITULAÇÃO
NOME,CARIMBO E ASSINATURA.

EVOLUÇÃO
08/09/12 - 20:02 - 6º DIH