Erros de Medicação
Posted on 17/04/2012
Nos últimos 40 dias (aproximadamente), três erros graves de medicação foram registrados e noticiados na mídia. Em dois dos casos citados, bebês recém-nascidos receberam leite por via intravenosa no lugar de soro. No outro, um bebê recebeu um ácido utilizado para cauterizar verrugas enquanto na verdade deveria ser medicado com um sedativo.
De quem seria o erro? É possível responsabilizar alguém? Seria possível evitar o acontecimento de erros como este?
“Novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas são cada vez mais utilizadas, melhorando a qualidade assistencial e aumentando a expectativa de vida; entretanto, a atenção à saúde vem se tornando mais cara e complexa. Os eventos adversos relacionados à assistência, especialmente os erros, são cada vez mais conhecidos, discutidos e julgados em tribunais. Os profissionais de saúde, devido à sua formação, não estão preparados para lidar com os erros, pois estes estão associados à vergonha, ao medo e às punições. A abordagem dos erros no sistema de saúde é, geralmente, feita de forma individualista, considerando os erros como atos inseguros cometidos por pessoas desatentas, desmotivadas e com treinamento deficiente. Quando o erro ocorre, a tendência é escondê-lo, perdendo-se oportunidade importante de aprendizado. Existe outro modo de lidar com erros, a visão sistêmica, que na sua aplicação apresenta bons resultados em setores como aviação, anestesia e sistemas de distribuição de medicamentos por dose unitária. Os sistemas possuem graus variados de segurança e devem levar em conta, na sua construção e funcionamento, as limitações humanas. Em relação ao uso dos medicamentos, uma mudança de paradigma é necessária, pois não basta um medicamento ter qualidade garantida, mas o seu processo de utilização também deve ser seguro. Os erros de medicação, que são por definição evitáveis, são atualmente um sério problema de saúde pública, levando a perdas de