Erros de Medicação
Definições e Estratégias de Prevenção
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO – COREN-SP
REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE – REBRAENSP – POLO SÃO PAULO
SÃO PAULO – 2011
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Manual originado da Dissertação de Mestrado “Erros de Medicação
Notificados
em
uma
Unidade
de
Cuidados
Intensivos
Pediátricos para Atendimento de Pacientes Oncológicos”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNIFESP, em 2008.
Autores:
Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela
Profa. Dra. Maria Angélica S. Peterlini (Coorientadora)
Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora)
Revisão e adaptação para publicação:
Membros do Programa Segurança do Paciente e da Câmara Técnica do COREN-SP
Membros da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. REBRAENSP – Polo São Paulo
Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada
Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira
Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes
Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara
Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar
Enfa. Ms. Carmen Lígia S. Salles
Dr. Dirceu Carrara
Profa. Dra Elena Bohomol
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ÍNDICE
Introdução
4
Erro de medicação
7
Erro de prescrição
8
Erro de dispensação
10
Erro de omissão
12
Erro de horário
14
Erro de administração não autorizada de medicamento
16
Erro de dose
18
Erro de apresentação
20
Erro de preparo
22
Erro de administração
24
Erro com medicamentos deteriorados
28
Erro de monitoração
30
Erro em razão da não aderência do paciente e família
32
Outros erros de medicação – Estratégias de prevenção
33
Considerações finais
34
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INTRODUÇÃO
UM PASSO...
MUITAS RESPONSABILIDADES!
Caro Profissional,
Estamos encaminhando esta