Consulta de enfermagem em ginecologia

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Consulta de Enfermagem em Ginecologia
Anamnese-
Valdeide Zeferino Costa, 50 anos, viúva; procura o serviço de saúde para consulta ginecológica e realização de exame papanicolaou de rotina; mostra-se chorosa, com humor rebaixado; relata menopausa há 2 anos; G4 P3 A1; nega vida sexual ativa; refere eclâmpsia na última gestação, salpingectomia na mesma ocasião; em uso de medicação para tireóide e acompanhamento psiquiátrico com indicação de psicotrópicos; antecedentes familiares: mãe hipertensa, falecida vítima de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), pai falecido vítima de câncer pulmonar; história social: pensionista do INSS, do lar, possui casa própria de alvenaria.
Exame físico geral- inspeção, palpação e ausculta não realizados.
Exame das mamas- inspeção- mamas simétricas, palpação- gânglios não palpáveis e expressões dos mamilos sem presença de secreção.
Exame ginecológico- genitália externa: presença de pelo em pequena quantidade, sem presença de ectoparasitas, área vulvar sem lesões aparentes, meato uretral sem alterações visíveis, ressecamento vaginal, ausência de varizes vulvares. Ânus não examinado. Genitália interna: vagina contraída, mucosas ressecadas, colo do útero de difícil visualização e sem condições de se observar maiores detalhes, ausência de leucorréia, secreção cervical com rajas de sangue, sem qualquer tipo de lesão aparente.
Exame citológico- utilizado espéculo de tamanho pequeno. Coletado material citológico da ectocérvice utilizando espátula de Ayre e da endocérvice utilizando escova cervical, ambas amostras foram colocadas em lâmina identificada com os dados da paciente.
Realizado o registro na ficha clínico-ginecológica e cartão da mulher.
Orientações- A cliente foi orientada a realizar mensalmente o autoexame das mamas, escolhendo um dia do mês deverá fazer o autoexame todos os meses neste dia.