Como Montar uma PT Permissão para trabalho

Local:
Data de Início:
Categoria do Local: Oficina (
)Ofic.Pintura ( ) Outras ( ) Data de Término:
DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

Responsável: Nº. da Liberação
(
) Jateamento em espaço confinado( ) Teste de ar DESENHO DO LOCAL
(
) Pintura em spray( ) Teste de alta pressão em tubulação
(
) Transferência de carvão / óleo( ) Hidroteste
(
) Desmonte de válvula / tubulação( ) Entrada em espaço confinado
(
) Reparo/manutenção em sistema hidráulico( ) Montagem de andaime
(
) Limpeza química( ) Radiografia
(
) Teste de carga elétrica( ) Desmontagem de andaime
(
) Outros ( Favor especificar)( ) Ligar equipamento
Assinale onde aplicável: PASSO I : SOLICITADO PELO ENCARREGADO OU MESTRE
Nota: A SOLICITAÇÃO DEVE SER SUBMETIDA UM DIA ANTES AO DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA 1. Eu por meio desta peço aprovação para executar o trabalho acima 2. Tomei medidas p/a tornar o local seguro p/a o trabalho e asseguro conformidade c/ instruções detalhadas no verso desta.
2.Inspecionei e confirmei que a área é classificada como: (
) Espaço confinado
3. Somente para espaço confinado(
) Espaço não-confinado

(
) Adequado para entrada sem uso de respiração mecânica
(
) Não -adequado para entrada sem uso de respiração mecânica

(
) É adequada para o trabalho a quente
(
) Não é adequada para o trabalho a quente
PASSO I : SEGURANÇA: 1.Eu me familiarizei com a programação do trabalho e inspecionei e tive acesso a área e suas cercanias SOZINHO/ ACOMPANHADO PELO SOLICITANTE. O espaço acima mencionado foi certificado como: 4. No melhor do meu julgamento, certifico que a citada locação: Precausões adicionais de segurança a serem tomadas:
PASSO I : APROVADO PELO SUPERVISOR: 1. Eu avaliei as informações acima e os riscos e perigos envolvidos. 2. Por meio desta eu aprovo sua solicitação. 3. Você deve seguir as instruções mencionadas no verso.
O trabalho foi completado em _/_/_ às horas e por meio desta retorno esta LTCM.
Coordenador de QSMS Eng. Antonio Fernando Navarro - X