Cipa

| | 3. COMUNICAÇÃO: |
|CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA |Fala: ( ) Normal ( ) Arrastada ( ) Balbuciada ( ) Afasia |
|IDENTIFICAÇÃO | |
|Internação: ____ / ____ / ____ Nome: ____________________________________ Nº Prontuário:_______ Enfermaria: _______ Leito: ______ Sexo: ( |4. CONSULTA PREVENTIVA: |
|) M ( ) F Idade:_________ Estado Civil: __________ Altura/Peso:________ Nacionalidade: ________ Escolaridade:_________ Profissão: |( ) Não ( ) Sim ultima Consulta:_______________________ |
|_____________________ Atividade Física no trabalho: ( ) em pé ( ) sentado ( ) aposentado |Tratamento/Hospitalização: ( ) sim ( ) não |
|( ) Afastamento Prática Religiosa:________________ Nº Filhos__________Proveniente: ------------------------------------------- |Tabagismo ( ) Tempo:_______________________ |
|Chegada: ( ) Deambulando ( ) Muleta ( ) Maca ( ) Cadeira de Rodas ( ) ----------------------------------------- |Ex-tabagista ( ) Tempo:______________________ |
|Queixa Principal: _________________Alergias: ( ) Não