Check lis segurança do paciente

CHECK LIST – FILME: APRENDENDO COM OS ERROS
PERGUNTA: QUEM FOI O RESPONSÁVEL POR ESTE TRÁGICO ACONTECIMENTO?

SITUAÇÕES
1. Falta de adesão a Protocolos e Procedimentos operacionais padrão (POP) – Falta de liderança, má comunicação, alta carga de trabalho, falta de treinamento;
É proibida a armazenagem da vancristina em refrigerador.
É proibida a sua administração junto a outras terapias.
Presença da enfermeira especialista no momento do procedimento.
O farmacêutico quebra o protocolo por ordem médica (estrutura hierárquica, pressão de trabalho).
Dr Campbell não deveria ser autorizado a administrar a medicação pois não havia o seu registro na intratecal.

2. Treinamento desatualizado e inválido
Dr Campbell não foi treinado e nem apresentado aos POPs.
Dr Campbell não conhece as regras da intratecal.
Ter conhecimento das noções de segurança do paciente.

3. Falta de comunicação e trabalho em equipe
Falta de respeito com as funções e responsabilidades.
Falta de auxílio entre a equipe multidisciplinar.
Passagem de caso verbal e nota escrita sem contexto.
Falta de diálogo entre os profissionais.
Falta de conhecimento das funções de todos.

4. Rotulagem correta de medicamentos e prontuários precisos
Falha no armazenamento (vancristina e metotrexato devem ser armazenados em locais diferentes) e distribuição de medicamentos.
Profissionais da mesma equipe que não se conhecem.
Ambos não tinham treinamento específico para verificação destes medicamentos.
A conferência do medicamento é realizada pela enfermeira especializada.
Prontuários devem conter prescrições legíveis.

5. O envolvimento e a perspectiva do paciente
Paciente assoberbada e estressada com o trânsito.
Falta de comunicação com o paciente.
Familiarização do paciente com o procedimento.