Ação de reestabelecimento assistencial

OBJETO CONCESSO DE BENEFCIO ASSISTENCIAL ART. 203, V, DA CF/88 VALOR DA CAUSA _______________________________________________ QUALIFICAO 1.1. Nome 1.2. Nacionalidade 1.3. Estado Civil 1.4. Profisso 1.5. FiliaoPaiMe 1.6. Identidade 1.7. CTPS (n) 1.8. CPF 1.9. Endereo Rua N Bairro/Cidade 1.10. E-mail 1.11. Telefone O Autor(a) supra qualificado vm presena de V. Exa. propor AO DE CONCESSO DE BENEFCIO ASSISTENCIAL contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e fundamentos DOS FATOS O (A) Autor(a) requereu, junto Autarquia Previdenciria, a concesso do benefcio assistencial, que foi indeferido, conforme documento anexo. Dados sobre o grupo familiar 1. Nmero de componentes, com seus respectivos nomes 2. Relao de parentesco das pessoas elencadas no item acima com a parte autora3. Renda mensal lquida de cada membro do grupo. Indicar se algum recebe aposentadoria ou penso4. Renda mensal lquida do grupo Dados sobre as condies scio-econmicas do grupo familiar 1. Residncia prpria (sim ou no)2. Em caso de locao, indicar o valor do aluguel3. Descrever a residncia se de alvenaria ou madeira, se conservada ou em mau estado, quantas peas possui4. Indicar o nmero de pessoas que ocupam cada quarto5. Indicar qual o estado dos mveis se novos ou antigos, conservados ou em mau estado 6. Indicar o valor que gasta com gua e luz7. Indicar o valor que gasta com alimentao mensal, quinzenal ou semanalmente, bem como se h doaes8. Em caso de zona rural, indicar quais os alimentos que plantam9. Indicar o valor que gasta com vesturio, bem como se h doaes10. Indicar as despesas com sade descrevendo os remdios que faz uso, a quantidade e o custo de cada um Dentre as provas documentais apresentadas, o (a) autor(a) juntou ( ) Certido(es) de nascimento e/ou carteira (s) de identidade ( ) Carteira(s) de Trabalho e Previdncia Social CTPS ( ) Contracheque(s) de pagamento ou documento(s) expedido(s) pelo empregador ( ) Carn (s) de contribuio para o INSS ( ) Extrato(s) de