Avc - estudo de caso

A. B. S. sexo masculino, 64 anos, motorista aposentado, morador de Bangu.

QUEIXA PRINCIPAL: “desmaio"

Anamnese Paciente deu entrada na emergência do Hospital Estadual Rocha Faria, com relato de queda do nível de consciência, progressivo e com cinco dias de evolução (segundo familiares). É hipertenso (família não sabe informar há quanto tempo) e não faz acompanhamento ambulatorial ou uso de quaisquer medicações. Tabagista (família não sabe informar quanto), etilista social, nega diabetes. Família relata AVE prévio em 2003, que não deixou seqüelas (SIC). Refere tratamento para tuberculose pulmonar em 2005.

Ao exame: - Paciente torporoso, apresentando abertura ocular espontânea, porém sem verbalizar e com discreta resposta aos estímulos táteis vigorosos apenas. Hipocorado (++/4+) , hipohidratado (++/4+) , acianótico, anictérico, taquipneico, febril ao toque.

PA = 140x90 FC = 64 FR= 29 Tax = 38,1ºC

- MV diminuído em base esquerda, roncos difusos. - RCR 3T (B4) , bulhas normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles. - Abdome globoso, indolor à palpação superficial e profunda, peristáltico, traube livre e timpânico. Sem massas ou visceromegalias. - MMII sem alterações.

Na admissão foi oferecido oxigênio sob máscara, puncionado um acesso venoso periférico e iniciada hidratação venosa, colhidos exames laboratoriais (hemograma e bioquímica) e realizada uma radiografia de tórax. A tomografia não estava funcionando na unidade e foi solicitada uma uma ambulância para levar o paciente até outra unidade para realizar a mesma.

O Raio-x revelou um infiltrado em terço inferior esquerdo. Foi então iniciada antibioticoterapia empírica, visando pneumonia por broncoaspiração com ceftriaxona+clindamicina.

Foi solicitada uma vaga na unidade de terapia intensiva, porém não haviam vagas disponíveis naquele momento, logo o paciente permaneceu internado na sala de homens.

A Avaliação