AVALIA O DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL MARCOS

AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
Data
27
04
2015
1.DADOS PESSOAIS
NOME
MARCOS
PRONTUARIO

NOME DO ACOMPANHANTE

TELEFONE

SEXO

COR

DATA DE NASCIMENTO

IDADE

ESTADO CIVIL

NATURALIDADE

ESCOLARIDADE

PROFISSÃO

CONDIÇOES ATUAIS
( ) ATIVO
( )AUX.DOENÇA
( )DESEMPREGADO
( ) AFASTADO
( )APOSENTADO
DIAGNOSTICO MEDICO

DIAGNOSTICO DISFUNCIONAL (FISIOTERAPEUTICO)

2.QUEIXA PRICIPAL

3.HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGUESSA E HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

4. HISTÓRIA FAMILIAR

5.MEDICAMENTOS

6.DOENÇAS ASSOCIADAS

7. CIRURGIAS

8.EXAMES COMPLEMENTARES

9. OUTROS TRATAMENTOS QUE REALIZA

10. ASPECTOS PSICOLÓGICOS
( ) COOPERATIVO
( )NÃO COOPERATIVO
( )CALMO
( )NERVOSO
11. DISTÚRBIOS ASSOCIADOS
VISÃO
( )NORMAL
( )ALTERADA

AUDIÇÃO
( )NORMAL
( )ALTERADA

FALA
( )NORMAL
( )ALTERADA

12.EXAME FISICO
SINAIS VITAIS
PA: mmHg
FC btm
A ) INSPEÇÃO
ALTERAÇÕES POSTURAIS

DEFORMIDADES

B) SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
TÁTIL

TÉRMICA

DOLOROSA

( ) NORMOESTESIA ( ) ANESTESIA ( )HIPOESTESIA ( )HIPERESTESIA LOCAL:

( ) NORMOESTESIA ( ) ANESTESIA ( )HIPOESTESIA ( )HIPERESTESIA LOCAL:

( ) NORMOESTESIA ( ) ANESTESIA ( )HIPOESTESIA ( )HIPERESTESIA LOCAL:

SENSIBILIDADE PROFUNDA
CINÉTICO-POSTURAL

BARESTÉSICA

DOLOROSA PROFUNDA
( ) NORMOESTESIA ( ) ANESTESIA ( )HIPOESTESIA ( )HIPERESTESIA LOCAL:

( ) NORMOESTESIA ( ) ANESTESIA ( )HIPOESTESIA ( )HIPERESTESIA LOCAL:

( ) NORMOESTESIA ( ) ANESTESIA ( )HIPOESTESIA ( )HIPERESTESIA LOCAL:

C) PALPAÇÃO
TROFISMO

TÔNUS

( )NORMOTRÓFICO ( ) HIPOTRÓFICO ( ) HIPERTRÓFICO
LOCAL

( )NORMOTÔNICO ( ) HIPOTÔNICO ( ) HIPERTÔNICO ( )FLUTUANTE
LOCAL
ESPASTICIDADE (DESCREVER EM CADA MEMBRO BASEADO ASWORTH MODIFICADA)

D) REFLEXOS