Atestado

ATESTADO MÉDICO

FINALIDADE Para fins de autorização especial por meio do Cartão DeFis - DSV para o estacionamento em vagas especiais devidamente sinalizadas com o Símbolo Internacional de Acesso nas vias e logradouros públicos do Município de São Paulo, de veículo utilizado por pessoa portadora de deficiência física, com deficiência ambulatória no(s) membro(s) inferior(es) ou no(s) membro(s) superior(es) e inferior(es), que a obrigue ou não a utilizar, temporária ou permanentemente, cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese, ou por pessoa portadora de deficiência ambulatória autônoma, decorrente de incapacidade mental ou ainda por pessoa que se encontre temporariamente com mobilidade reduzida com alto grau de comprometimento ambulatório. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA
NOME ENDEREÇO (RUA/AV) BAIRRO FONE CEP RG DATA NASCIMENTO

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Nº CIDADE DATA EXPEDIÇÃO

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SEXO MASC.

FEM.

COMPLEMENTO UF EXPEDIDO POR

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IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO
NOME LOCAL DO ATENDIMENTO (RUA/AV)

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REGISTRO PROFISSIONAL (CRM) FONE

INFORMAÇÕES MÉDICAS DEFICIÊNCIA FÍSICA PERMANENTE Utiliza cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese. Sim Não Utiliza cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese. Sim Deficiência ambulatória autônoma, decorrente de incapacidade mental Período previsto da restrição médica: ____ / ____ / ____ a ____ / ____ / ____ (mínimo de 2 meses) Descrição, natureza e CID da lesão que justifique a incapacidade ou dificuldade para deambular: Não MOBILIDADE REDUZIDA TEMPORÁRIA (com alto grau de comprometimento ambulatório)

Observações: Descrição e natureza da lesão: fazer relato claro e sucinto, informando a natureza, tipo de lesão e/ou quadro clínico da doença, citando a parte do corpo atingida, sistemas ou aparelhos e estabelecer nexo entre a patologia e a incapacidade ou dificuldade de deambular do solicitante. Os campos deverão ser preenchidos com letra de forma ou datilografados. Nos casos de mobilidade